Λεπτομέρειες

Κατηγορία: Αρτηριακές Παθήσεις

→ Τι εννοούμε με τον όρο ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής;

Εννοούμε την μόνιμη εντοπισμένη διάταση ή διεύρυνση της κατιούσας θωρακικής αορτής μεγαλύτερης  τουλάχιστον κατά 50% της υπόλοιπης φυσιολογικής θωρακικής αορτής του ίδιου ατόμου. Η κατιούσα θωρακική αορτή περιλαμβάνει το τμήμα από την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία έως το αορτικό τρήμα του  διαφράγματος. Η φυσιολογική διάμετρος της είναι περίπου 28χιλ..

→ Πόσο συχνά συναντάμε ένα ασθενή με ανεύρυσμα στην κατιούσα θωρακική αορτή;

Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής υπολογίζονται σε 5.9% ανά 100000 πληθυσμού ενώ προσβάλλεται με ανεύρυσμα της  κατιούσας θωρακικής αορτής  1/1000 ηλικιωμένους. Η αναλογία ανευρυσμάτων θωρακικής προς κοιλιακής αορτής είναι περίπου 1:4.

→ Ποιοι είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες για την δημιουργία και εξέλιξη ενός ανευρύσματος κατιούσας θωρακικής αορτής;

Η πιο συχνή αιτιολογία είναι η αρτηριοσκλήρυνση(75% περιπτώσεων) που παρατηρείται μετά την 6^η δεκαετία της ζωής κυρίως στους άνδρες, ο αορτικός διαχωρισμός(διαχωρισμός των χιτώνων που αποτελούν το τοίχωμα του αγγείου από την ροή του αίματος) συνδέεται με αρτηριακή υπέρταση,  κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα, σύνδρομο Marfan(πάθηση του συνδετικού ιστού),  τραύμα(τροχαίο ατύχημα ή πτώση από μεγάλο ύψος) και παλαιότερα σύφιλη.

→ Γιατί είναι απειλητικό  ένα ανεύρυσμα της κατιούσας θωρακικής αορτής;

Η ρήξη που συνδυάζεται με υψηλό ποσοστό θνητότητας(70-80%) είναι  η πιο μεγάλη απειλή για την ζωή του ασθενούς που πάσχει από ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής.  Μπορεί επίσης να προκαλέσει θρομβοεμβολικά επεισόδια στα κάτω άκρα, σε περιφερικούς κλάδους όπως τα σπλαχνικά αγγεία και τις νεφρικές αρτηρίες καθώς και να ασκήσει πίεση στα παρακείμενα όργανα.

→ Με ποια συμπτώματα μπορεί να εμφανισθεί ένα ανεύρυσμα της κατιούσας θωρακικής αορτής;

Οι ασθενείς με ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής δεν παρουσιάζουν συμπτώματα όταν είναι μικρά και αυξάνονται αργά σε μέγεθος και έκταση. Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο στο αριστερό τμήμα του θώρακα ή πιο συχνά την πλάτη. Άλλα συμπτώματα είναι ο βήχας, η αιμόπτυση(παρουσία αίματος στα πτύελα) που αυξάνει σε συχνότητα και ποσότητα αίματος, η δυσκαταποσία(δυσκολία κατάποσης) ή δυσφαγία(δυσκολία σίτισης) κυρίως στερεών τροφών όταν πιέζεται ο οισοφάγος. Σπάνια εμφανίζονται νευρολογικά συμπτώματα λόγω ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού.

→ Πότε ένα ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής έχει ένδειξη για αποκατάσταση;

Όταν η διαμέτρος του ανευρύσματος είναι μεγαλύτερη από 6εκ. έχει ένδειξη για αποκατάσταση, όταν προκαλεί συμπτώματα(πόνο, εμβολή κ.α) ή έχουμε γρήγορη αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος σε δύο διαδοχικές μετρήσεις στο έτος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να προχωρήσουμε σε ενδοαυλική ή χειρουργική αποκατάσταση του ανευρύσματος της κατιούσας θωρακικής αορτής.

→ Πως μπορούμε να διαγνώσουμε απεικονιστικά την ύπαρξη ενός ανευρύσματος κατιούσας θωρακικής αορτής και να αποφασίσουμε πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση;

Η απλή ακτινογραφία του θώρακος σε ευμεγέθη ανευρύσματα μπορεί να δώσει αρκετά σημεία υποψίας ή να θέσει διάγνωση. Η αξονική αγγειογραφία(CTA) αποτελεί την μέθοδο εκλογής προεγχειρητικά δίνοντας μας πολύτιμες πληροφορίες για την μορφολογία του ανευρύσματος και επιτρέποντας μας να μετρήσουμε διάφορες παραμέτρους(sizing) ικανές να αντιμετωπίσουμε το ανεύρυσμα. Πολύτιμες πληροφορίες μπορεί να μας προσφέρει επίσης η μαγνητική αγγειογραφία.

→ Τι είναι η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση;

Υπό γενική αναισθησία γίνεται τομή στο αριστερό τμήμα του θώρακα. Προσεγγίζεται το ανεύρυσμα, ακολουθεί κεντρικός και περιφερικός αποκλεισμός του ανευρύσματος με αγγειολαβίδες, γίνεται εκτομή του ανευρύσματος και αντικατάσταση του με συρραφή συνθετικού μοσχεύματος Dacron. Λόγω της απαιτητικής για τον χειρουργό επέμβασης χρησιμοποιούνται συσκευές όπως η εξωσωματική κυκλοφορία, η εξωτερική παράκαμψη με πλαστικό ηπαρινισμένο σωλήνα(Gott) που επιτρέπουν την αιμάτωση του νωτιαίου μυελού για αποφυγή νευρολογικών επιπλοκών. Η μέτρηση των αισθητικών και κινητικών προκλητών δυναμικών κατά την διάρκεια του χειρουργείου μπορεί να κρίνει εάν υπάρχει διεγχειρητικά ισχαιμία στον νωτιαίο μυελό και χρειάζεται επανεμφύτευση των μεσοπλεύριων αρτηριών. Η διάρκεια νοσηλείας είναι 7-10 ημέρες. 

→ Τι είναι η ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδος;

Στην ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή μέθοδο γίνεται παρασκευή συνήθως της μίας μηριαίας αρτηρίας στην βουβωνική χώρα. Μετά ακολουθεί παρακέντηση με βελόνη και με την βοήθεια συρμάτων οδηγών και καθετήρων διαμέσου θηκαριού τοποθετείται το μόσχευμα μέσα στο αυλό του ανευρύσματος πάντα υπό την καθοδήγηση της ακτινοσκοπικού μηχανήματος και αφού έχει προηγηθεί κατάλληλη προεγχειρητική μελέτη(sizing) του ανευρύσματος με την αξονική αγγειογραφία(CTA). Ακολουθεί τελική αγγειογραφία για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων και ο ασθενής μεταφέρεται στην μονάδα εντατικής θεραπείας για έλεγχο των ζωτικών σημείων και στην συνέχεια στον θάλαμο με συνολική διάρκεια νοσηλείας  2-3 ημερών.

→ Τι πρέπει να προσέχουμε κατά την διάρκεια της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου;

 Οι αιμοδυναμικές πιέσεις στη θωρακική αορτή είναι σημαντικά πιο μεγάλες από αυτές στην κοιλιακή αορτή. Αυτό έχει σαν συνέπεια την ανάγκη για πιο ανθεκτικά ενδομοσχεύματα ικανά να ανθίσταται στις αντίξοες αυτές συνθήκες. Απαιτείται επίσης μεγάλη προσαρμοστικότητα και ευλυγισία ιδιαίτερα στο εγγύς τμήμα του ενδομοσχεύματος καθώς και αυξημένων διαστάσεων. Η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού με πιθανή συνέπεια την εμφάνιση παραπληγίας  στον ασθενή αποτελεί μια φοβερή επιπλοκή. Στην περίπτωση αυτή υπεύθυνη είναι η αρτηρία του Adamkiewicz που μπορεί να καλυφθεί από το ενδομόσχευμα που χρησιμοποιούμε για να αποκλεισθεί το ανεύρυσμα και της οποίας η θέση δεν είναι σταθερή. Η πιθανότητα αυτή μειώνεται όταν το μήκος του ενδομοσχεύματος είναι μικρότερο από 20εκ, όταν δεν παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης διεγχειρητικά <70mmHg και προχωρήσουμε σε παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού όταν η πίεση του είναι >10mmHg. Τέλος εάν συνυπάρχει προηγηθείσα επέμβαση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής αυξάνονται οι πιθανότητες παραπληγίας. Οι ενδοδιαφυγές μπορεί και εδώ να αποτελούν σημαντικό πρόβλημα και να χρειαστεί περαιτέρω αντιμετώπιση.

→ Μετά την επεμβατική ή ανοιχτή χειρουργική κρίνεται απαραίτητο να μεταφερθώ στην μονάδα εντατικής θεραπείας;

Η παραμονή στην μονάδα εντατικής θεραπείας κρίνεται απαραίτητη κυρίως μετά από ανοιχτή αποκατάσταση για τον καλύτερο έλεγχο της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων καθώς και του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών. Σημαντική είναι επίσης η παρακολούθηση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ενδαγγειακή αποκατάσταση μετεγχειρητικά.

→ Είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών;

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών κυρίως μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση λαμβάνει μεγαλύτερη αξία σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση. Η παρουσία ή μη ενδοδιαφυγών και μετατόπισης του μοσχεύματος, είναι ικανές να βλάψουν το τελικό αποτέλεσμα απομόνωσης του ανευρύσματος ώστε να αποφευχθεί η ρήξη. Η επεμβατική παρέμβαση για πιθανή αντιμετώπιση τους μπορεί να κριθεί αναγκαία σε κάποιες περιπτώσεις